慈圭会慈圭病院院内感染対策指針
（令和6年7月1日改訂）
１．院内感染対策指針の目的
この指針は、院内感染の予防・再発防止策及び集団感染事例発生時の適切な対応など当院における院内感染対策体制を確立し、適切かつ安全で質の高い医療サービスの提供を図ることを目的とする。
２．院内感染対策に関する基本的な考え方
１）当院の院内感染対策は、常に感染症の患者と感染症に罹患しやすい患者とが同時に存在していることを前提に、手厚い医療的なケアを行う際に必然的に起こりうる患者・職員への感染症の伝播リスクを最小化することを目指す。そのために、「スタンダードプリコーション」の観点に基づいた医療行為と、感染経路別予防策を実施する。
２）個別および病院内外の感染症情報を広く共有して院内感染の危険および発生に対して迅速に対応する。院内感染が発生した事例については、速やかに捕捉、評価をして、事例を発生させた感染対策システム上の不備や不十分な点に注目し、その根本原因を究明し、これを改善していく。
３）院内感染事例の発生頻度を、院外の諸機関から公表される各種データと比較し、わが国の医療水準を上回る安全性を確保して、患者に信頼される医療サービスを提供し、医療の質向上に寄与する。
以上示した基本姿勢をベースにした院内感染対策活動の必要性、重要性を全部署及び全職員に周知徹底し、院内共通の課題として積極的な取り組みを行う。
３．院内感染対策体制の整備
１）院内感染防止委員会の設置
院内感染防止委員会は、院長の諮問委員会である。当院感染対策に関する院内全体の問題点を把握し、改善策を講じるなど院内感染対策活動の中枢的な役割を担うために、院内の組織横断的な院内感染防止委員会（以下委員会）を設置する。組織、運営については「院内感染防止委員会規程」に定める
２）感染対策部門の設置
院内感染予防・治療に関する実際的な企画、介入、教育を行うため、院長直轄の組織として感染対策部門を設置する。役割、業務については「感染対策部門設置規程」に定める。
３）感染対策にかかわる担当者の配置
院内感染管理者
院内の感染管理に関する業務を総合的に管理するものとし院長が指名する。院内感染管理者は専任とし、感染防止委員会および感染対策部門と連携し、以下の業務を行う。
（１）感染対策の実施に関する権限を委譲され責任を持つ。
（２）感染対策上の問題の情報収集と改善のために、感染対策部門に定期的な院内ラウンドを指示する。
（３）院内感染の発生動向をもとに、改善を行うための介入を感染対策部門に指示する。
（４）緊急事項が生じた場合、必要なメンバーを招集し対応する。
４）地域連携
院内における感染対策を推進するとともに、岡山労災病院と連携し、地域全体の感染対策向上を目指す。
４．院内感染対策に関する職員研修についての基本方針
１）委員会は全職員を対象に研修会を年２回以上開催する。また、必要に応じて部署単位、特定職員単位の研修会も行う。
２）感染対策部門メンバーは必要に応じて現場で知識、技能の普及を行う。院外の感染対策を目的とした各種学会、研修会、講習会の開催情報を広く告知し、参加希望者の参加を支援する。
５．院内感染の発生状況の報告に関する基本方針
１）院内感染とは、病院内で治療を受けている患者が、原疾患とは別に新たな感染を受けて発病する場合を指す。なお、病院に勤務する職員が院内で感染する場合も含まれる。
２）入院患者に指定する感染症が発症した時、または、感染の恐れがある時は、担当医及び病棟師長は、院長、感染防止委員会委員長(以下委員長)、感染対策部門に報告し、直ちに必要な措置を行わなければならない。
３）職員に指定する感染症が発症した時、または、感染の恐れがある時は、その職場の責任者は、院長、委員長、感染対策部門に報告すると共に、直ちに必要な措置を行わなければならない。
４）検査課は、入院患者あるいは職員より指定する病原体を検出した時は、直ちに発生部署及び、院長、委員長、感染対策部門に報告する。同時にその内容を感染台帳に記入する。
６．院内感染発生時の対応に関する基本方針
院内感染発生時は、必要に応じて委員長は委員会を設置する。担当医は二次感染の予防、治療の方針・指示をする。不明の点は内科医または院長、委員長、感染対策部門に指示を得る。また、医療に関する法律に規定される診断及び届出は規定に沿い担当医師が行う。
７．当院院内感染対策指針の閲覧に関する方針
本方針は、院内Webを通じて全職員が閲覧できるものとする。また、慈圭病院のホームページにて一般に公開する。
８．その他
職員は、感染対策上の疑義が出た場合、感染対策部門に意見を求めることができる。
付則
改定
平成20年10月16日
当院院内感染対策指針の閲覧に関する方針
平成29年 6月20日
院内感染防止委員会の構成員
感染症の発生状況の報告に関する基本方針
令和5年7月1日
院内感染対策のための委員会に関する基本方針
院内感染対策に関する職員研修についての基本方針
感染症の発生状況の報告に関する基本方針
院内感染発生時の対応に関する基本方針
令和6年6月1日
感染対策部門の設置
感染対策にかかわる担当者の配置
地域連携
感染症発生状況の報告に関わる基本方針
令和6年7月1日
感染対策部門設置規程の記載